当クリニックで従業員の健康診断をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、ご送信ください。
追って、専任の担当者よりご連絡させて頂きます。

お電話からのご相談も
承っておりますのでご連絡ください。

Tel.06-6206-6660

受付時間：平日9:00～17:00

仮申込みフォーム

  1. 必要事項入力
  2. 内容確認
  3. 送信完了

事業者情報

事業所名必須
ご住所必須

〒
お電話番号任意
FAX番号任意
メールアドレス必須
ご担当者様氏名必須

申し込み情報

加盟の健康保険組合名必須
申し込み人数必須
ご希望の実施時期必須
お問い合わせ項目必須
追加オプション費用請求先必須
受診票発送先必須
結果票の発送先必須
お問い合わせ内容任意
HPをどこで知りましたか任意

プライバシーポリシーをご確認の上、
「同意する」にチェックをしてから
「確認する」ボタンを押してください。